РАЗГОВОР О ЛЕКАРСТВАХ. Есть ли в России система обеспечения лекарственными препаратами?

“ Желание принимать лекарство является, возможно, самой большой особенностью, которая отличает человека от животных .”

(Сэр  У.Ослер, 1849-1919).

 О лекарствах мы говорим постоянно. Эта тема является одной из самых популярных в  нашем обществе.  Для одних лекарственные средства – это избавление от болезней. . .

и возможность жить, для других тоже возможность, но зарабатывать… А есть и те, для кого – это возможность накопления политического капитала.

Современный мир невозможно представить без лекарственных препаратов. Ведь благодаря этим чудодейственным веществам, часть которых человек нашёл в окружающей нас природе, а  часть создал, благодаря своему интеллекту, люди стали  жить всё дольше и дольше. Именно с появлением антибактериальных препаратов человечество сделало стремительный скачок в увеличении продолжительности жизни в прошлом столетии. И сегодня, ожидаемое увеличение числа людей преклонного возраста, как показывает опыт многих стран, связано с успехами фармакотерапии неинфекционных заболеваний – болезней сердца и сосудов, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, злокачественных новообразований.

Стремится к увеличению продолжительности жизни своих граждан и наша страна. В Указе президента РФ от 7 мая 2018 года  N204 “О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года” российскому  правительству среди прочих целей предписано обеспечить “ повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 году – до 80 лет).

Глава государства считает, что правительство,  при разработке национальной программы в сфере демографического развития должно исходить  из того, что до 2024 года следует обеспечить  достижение следующей цели:  увеличение ожидаемой продолжительности ЗДОРОВОЙ жизни до 67 лет.

Далее в тексте этого документа определены  задачи данной  программы. В этом разделе указано, что “ должна быть сформирована система мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек”.  Про лекарства ничего нет, увы…

Это можно объяснить, наверное, тем, что президент в данной  части своего Указа  имеет в виду увеличение продолжительности ЗДОРОВОЙ  жизни, а не жизни вообще.

 Не найдем мы ничего про лекарства и в том месте президентского Указа, который касается целей и задач, поставленных перед российским здравоохранением.

Там  на первом месте прописаны целевые показатели по снижению смертности  населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения, новообразований, в том числе и злокачественных, а также младенческой смертности.

Нет ничего про лекарства и в задачах, которые должны быть решены отечественной медициной. В них есть многое. Завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена (которое успешно разрушалось  или по терминологии  чиновников  - “ оптимизировалось” в предыдущие годы), сети национальных медицинских исследовательских центров, обеспечение медицинских организаций квалифицированными медицинскими кадрами и даже совершенствование экспорта медицинских услуг, и т.д, и т.п. Но вот про лекарства ничего нет.

Это все легко проверить, прочитав данный документ. Он доступен в интернете и, дабы быть уверенным в подлинности текста, лучше сделать это, посмотрев его на президентском сайте “kremlin.ru”.

В целях реализации Указа N204, правительство разработало и утвердило национальный проект  “Здравоохранение”.  Как записано в самом начале этого документа, целью данного проекта является  – “повышение  к 2024 году ожидаемой продолжительности жизни при рождении - до 78 лет (к 2030году – до 80 лет). Это, по сути, повторение одного из положений президентского Указа, но с одним небольшим, но очень важным дополнением. В нацпроекте записано не просто “ожидаемой продолжительности жизни”  или  “ здоровой жизни “,  а “ ожидаемой продолжительности жизни при рождении”.  То есть, цель дожить  до 78 лет, это для тех, кто родится в 2024, а не живущим сегодня. Казалось бы, всего пару слов добавили, а как изменился смысл. Точнее, он конкретизировался.

Для достижения  поставленной цели министерством здравоохранения РФ было подготовлено восемь федеральных проектов.  Вот они: “Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи”,  “ Борьба cсердечно-сосудистыми заболеваниями”, “ Борьба с онкологическими заболеваниями”, “ Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям”,  «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами”,  “ Методическое руководство национальными медицинскими исследовательскими центрами”, “ Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы ( ЕГИС)”,  ”Развитие экспорта медицинских услуг”. Вот такой диапазон направлений, обозначенных как федеральные проекты.

Конечно, при знакомстве с этими проектами возникает вопрос, а можно ли из Москвы увидеть всю страну и создать реалистичный план решения всех обозначенных проблем или нет?

Любой из нас скажет, конечно, нет. Так вот, разработчики проектов предложили решить эту дилемму следующим образом. Для реализации федеральных проектов российские регионы должны были подготовить свои паспорта проектов. Что, конечно же, было сделано на местах и отправлено в столицу.

Изучая материалы национального проекта “Здравоохранение”, я тешил себя мыслью, что  найду про лекарственное обеспечение в документах более низкого уровня, приближённых, так сказать, “ к земле”, но увы и ах.  Эта тема в них тоже отсутствует.

Трудно сказать,  почему лекарственная тема отсутствует в базовом документе, определяющем основной вектор развития российского здравоохранения на ближайшие годы. Ведь без лекарств -  представить себе успешную борьбу с болезнями просто невозможно. Это аксиома, и она не требует доказательств. Еще в начале прошлого столетия великий российский фармаколог и физиолог, лауреат Нобелевской премии Иван Петрович Павлов написал: ” ... первый прием лечения по универсальности есть введение лекарственных веществ в человеческий организм. Ведь какой бы случай ни был, даже акушерский или хирургический, почти никогда не обходится дело без того, чтобы вместе со специальными приемами не были введены в организм лекарства”.  

Конечно, можно предположить, что в России имеется достаточное количество документов, регламентирующих лекарственное обеспечение граждан и поэтому этот раздел отсутствует в нацпроекте. Объяснение на первый взгляд логичное, но вряд ли соответствующее действительности. В стране  на самом деле существует огромное число документов разного уровня, регулирующих вопросы, связанные с лекарствами. Это и федеральный закон  N61 ” Об обращении лекарственных средств”, подписанный Д.А.Медведевым 12 апреля 2010 года и претерпевший за эти годы  огромное количество изменений. В статье 1 ФЗ-61 записано: “Настоящий Федеральный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с обращением-разработкой,  доклиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств. Разработчики закона педантично расписали то, что регулируется этим документом. Правда,  они не включили  в него одну очень важную позицию – обеспечение граждан страны лекарствами. Может быть это описано в других  правовых актах?

 В части 1 статьи 3 данного  закона  указано, что “ Законодательство об обращении лекарственных средств состоит из настоящего Федерального  Закона, других федеральных законов и иных нормативных актов Российской Федерации.” А если  поискать документ, в котором сформулированы положения об обеспечении нас лекарствами, те самые “…другие федеральные законы и иные нормативные акты РФ”.

 Должен огорчить уважаемых читателей, как это ни странно, такого документа в нашем государстве просто нет.  Есть постановления правительства РФ, приказы российского минздрава,  иных федеральных структур и региональной власти, касающиеся  лекарственного обеспечения различных  категорий граждан, но единого документа, определяющего систему лекарственного обеспечения всех россиян в Российской Федерации просто не существует.

Но, наверное, я не совсем прав, так формулируя отсутствие такого документа. Министр здравоохранения РФ госпожа В.И.Скворцова в свое время подписала приказ N66 от 13 февраля 2013 года с многообещающим названием  “ Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана её реализации”. Так что один документ,  где в названии присутствуют слова “ лекарственное обеспечение населения Российской Федерации”, все-таки есть. Но знают о нём далеко не все, а те, кто знают, стараются об этом не вспоминать.

А ведь цель утвержденной стратегии  была впечатляющей  – повышение доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения на основе формирования рациональной и сбалансированной с имеющимися ресурсами   системы лекарственного обеспечения населения Российской Федерации.

Считалось, что данная стратегия определила приоритетные направления развития лекарственного обеспечения населения России до 2025 года и основные направления совершенствования законодательства в сфере обращения лекарственных средств и лекарственного обеспечения.

В результате реализации стратегии общество должно было получить снижение заболеваемости  и смертности,  предусмотренные реализацией актуальной тогда Государственной программы “ Развитие здравоохранения”.

Но иные времена, иные программы и проекты. Об этой стратегии мы больше не находим упоминаний, и новые документы пишутся с чистого листа.

Лекарственное обеспечение в стране так и осталось разрозненным. Существуют различные категории граждан имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Это и бывшая программа ДЛО ( дополнительное  лекарственное обеспечение), начатая в 2005 году, ныне ОНЛС (программа обеспечения необходимыми лекарственными  средствами), которая имеет федеральный и региональный сегменты. Право на льготное обеспечение по этой программе лекарствами и изделиями медицинского обеспечения могут пользоваться только определенные категории граждан. Из программы можно выйти, получив при этом установленную сумму средств, что многие льготники и делают. И это связано с разными обстоятельствами, в том числе, с  отсутствием в аптеках необходимых лекарств, отсутствием в поселениях аптечных организаций, имеющих право на работу в системе ОНЛС.

Существует программа  “ 7 нозологий”, для пациентов с орфанными (редко встречающимися) заболеваниями, которая в прошлом году отметила своё первое десятилетие.

Список различных программ можно было бы продолжить, но даже  перечисленного вполне достаточно для понимания того, что  было сформулировано ранее  об отсутствии единой государственной системы лекарственного обеспечения в стране.

   Парадоксальным является тот факт, что пациенты стационаров и, проходящие лечение  амбулаторно,  в рамках системы обязательного медицинского страхования, имеют разные права на обеспечение лекарствами. Те, кто проходит лечение в стационарных условиях, получают необходимую фармакотерапию бесплатно, а те, кто лечится в амбулаторных условиях, должны покупать необходимые лекарства за свои деньги, если, конечно, они не относятся к  льготным категориям.

Этот парадокс российской системы обязательного медицинского страхования должно было  исправить, так называемое, лекарственное страхование, о введении которого говорится уже много лет, и о котором было записано в упомянутой ранее Стратегии лекарственного обеспечения.

Принятая в большинстве развитых стран мира система соплатежей, когда пациент обеспечивается необходимыми лекарствами бесплатно или с доплатой, в зависимости от стоимости лекарства (чем выше цена, тем ниже доплата или препарат выдаётся бесплатно), доказала свою эффективность. При таком подходе повышается приверженность больного назначенному лечению и, соответственно, улучшаются результаты лечения.

К сожалению, в национальном проекте  “ Здравоохранение”  эта тема уже не упоминается. Я глубоко убежден, что ни строительство ФАПов и новых  медицинских центров, ни цифривизация здравоохранения,  о которых записано в национальном и федеральных проектах не позволят решить определенные  в них задачи по снижению заболеваемости и смертности, если не будет системно решен вопрос об обеспечении нуждающихся необходимыми лекарствами.

В отчете правительства о результатах его работы в 2018 году, с которым выступил премьер-министр перед депутатами Государственной Думы 17 апреля, говоря о реализации  Майского указа,  Дмитрий Анатольевич Медведев  сказал: “ …что для людей важно прямо сейчас: здоровье, хорошее образование, и, конечно, доходы.   …Первое, чему я хотел бы уделить внимание – это медицина. Никакие пособия не помогут выбраться из бедности, если у человека нет здоровья. Всем нужно лечение у хороших врачей, желательно недалеко от дома, недорогие и качественные лекарства, а не подделки и, конечно, регулярная диспансеризация”.

Не могу не согласиться с премьером в той части высказывания, где он говорит про хороших врачей недалеко от дома и про качественные лекарства, а не подделки.

Но вот, что касается стоимости лекарств, тут вопрос… Лекарства должны стоить ровно столько, чтобы было  выгодно их создавать и выпускать. В противном случае их просто не будет. Так и произошло с некоторыми препаратами, уже в этом году исчезнувшими с российского фармацевтического рынка, поэтому фармкомпании не стремятся создавать антибиотики, эффективность которых снижается довольно быстро. Это просто экономически не выгодно.

Конечно, на первый взгляд,  предложение председателя правительства подкупает своей простотой – дешёвые лекарства, разве это плохо?  Это вообще высказывание не для премьера. Не знаю, кто писал ему эту часть доклада, но она даёт абсолютно неверный посыл.

Лекарства должны быть доступными. А дешёвые и доступные – это не одно и то же. Доступность обеспечивает государство, формируя систему обеспечения лекарствами всех нуждающихся в фармакотерапии.  Это и влияние на ценообразование, стимулирование создания новых лекарственных препаратов, контроль качества,  борьба с контрафактом и многое другое, о чем можно писать и писать.  Именно государственные институты обязаны  обеспечить лекарственную безопасность страны и доступность лекарств для её граждан.

Когда-то известный канадский врач Уильям Ослер, живший на рубеже 18-19 веков, чьим афоризмом предваряется данная статья,  сказал: “ Одна из главных обязанностей врача  – научить людей не принимать лекарства”, - не хотелось бы  в 21 веке нам  руководствоваться этим правилом.

Наверняка, у каждого, кто прочитал этот материал, есть своя лекарственная история, и мне почему-то кажется, что она не всегда позитивная.  Мир лекарств интересен и сложен, они полезны и необходимы людям, но очень часто и безжалостны.  Надо понимать, что  лекарственные препараты – это всего лишь химические соединения, призванные спасать страждущих от недугов, возвращать к жизни и улучшать её качество. Но это еще и товар, со всеми его качествами, о которых писал еще Карл Маркс.  И только от людей, от политической воли властей зависит, будут ли лекарства доступны или будут оставаться предметом недоступным для нуждающихся.   

Сулейманов Салават Шейхович – доктор медицинских наук, профессор, академик Российской Академии естественных наук

г. Хабаровск