ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ – ДОСТУПНОЕ ИЛИ ПРОБЛЕМНОЕ?

     Тема  доступности и качества медицинской помощи является одной из самой обсуждаемой в российском обществе.

     Её значимость для страны признаётся властью и подтверждением тому  являются масштабные проекты по реформированию системы здравоохранения, которые реализуются в России непрерывно, начиная с 2005 года. Именно тогда президентом РФ В.В.Путиным был объявлен . . .

приоритетный национальный проект “Здоровье”, к реализации которого приступили уже в январе 2006 года. Он был первым в череде преобразований в этой области.

    Среди целей данного проекта были заявлены:

-         повышение доступности и качества медицинской помощи,

-         развитие первичной медико-санитарной помощи,

-         обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

    Для выполнения  этого проекта в российское здравоохранение были направлены огромные по тем временам деньги. Это позволило закупить большое количество диагностического оборудования, провести переподготовку врачей первичного звена – участковых терапевтов и педиатров, обеспечить им доплату за работу на участке. Ежемесячная стимулирующая выплата врачу составила десять тысяч рублей, медицинской сестре пять тысяч. Получили доплаты и медики, работающие на скорой помощи.

    В рамках этого нацпроекта было запланировано строительство в регионах 14 федеральных центров высоких технологий.

    Хабаровск тогда тоже получил свою долю федерального “пирога”, в городе  был открыт федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.

    То, как происходила реализация нацпроекта “Здоровье”, заслуживает отдельного беспристрастного анализа и описания. Но одно можно утверждать абсолютно уверенно, масштабы злоупотреблений  при его выполнении были фантастическими. Количество уголовных дел, возбужденных по фактам злоупотреблений при проведении закупок медицинской техники и оборудования, поражают воображение и сегодня.

    Отдельная тема – строительство и сдача центров высоких технологий.  Достаточно сказать, что в Хабаровске центр начинала строить одна структура - “ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию”, а завершала строительство и передавала объект в эксплуатацию в 2010 году государственная корпорация “Ростех”.  Агентство “Росздрав” было ликвидировано Указом президента в 2008 году и немаловажную роль в печальном конце этой структуры сыграли нарушения  при реализации проектов по строительству федеральных высокотехнологичных медицинских центров.

    Итоги реализации нацпроекта “Здоровье” властью были оценены положительно. Заместитель председателя правительства РФ того времени Александр Жуков в 2010 году сказал, что увеличение продолжительности жизни россиян в 2009 году до 69 лет является показателем успеха приоритетных национальных проектов.

     Недавно, в июле этого года, о проекте “Здоровье” вспоминал и президент страны В.В.Путин на рабочей встрече с вице-премьером правительства Т.А.Голиковой,  но об этом позже.

     Часть экспертного сообщества в своей оценке данного проекта заявляла о его провале.

     Наверное, как всегда в таких случаях, истина где-то посередине. В воплощении проекта есть то, чем можно гордиться и то, за что должно быть стыдно и сегодня,  по прошествии многих лет.

    Мне кажется, что при всех положительных моментах этого нацпроекта,  злоупотребления, допущенные при его реализации, ставшие известными и вынесенные на суд общественности, породили огромное недоверие медицинского сообщества к действиям  властей и оно сохраняется до сих пор.

     Но нацпроект “ Здоровье”  был только началом реформ в здравоохранении, они продолжаются до сих пор и расписаны в ныне действующем национальном проекте, который так и называется   “Здравоохранение”. Но это отдельная тема.

    На год раньше проекта “Здоровье” была начата реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения – ДЛО, в дальнейшем преобразованная в ОНЛС – обеспечение необходимыми лекарственными средствами.

     В Хабаровском крае участниками этой программы, в самом её начале, была 231 тысяча человек, из которых пользовались федеральной льготой 106 тысяч и краевой – 125 тысяч. Это составляло 21% от общего количества жителей края. То есть почти каждый пятый мог воспользоваться возможностью  бесплатного получения лекарств.

   Это было серьёзным подспорьем для амбулаторных пациентов, получивших право на льготное обеспечение лекарственными препаратами.

    Но иметь право и  иметь возможность реализовать его – это далеко не одно и то же.

     Среди проблемных моментов в программе ДЛО-ОНЛС, которые не устраивали людей и побуждали отказываться от участия  в ней в те годы, а зачастую и сейчас, это отсутствие в уполномоченных аптеках необходимых лекарств, длительные сроки их ожидания, назначение препаратов не тех, к которым пациент психологически  привык, а только тех, что есть в списке минздрава. Не устраивало льготников и то, что им выписывают препараты в эффективности и безопасности которых они сомневаются, как, впрочем,  и их лечащие врачи.

   Все перечисленное не способствовало успешной реализации данной Программы, как на начальном этапе её внедрения, так и в дальнейшем.

    А имея возможность монетизации лекарственной льготы, многие люди покинули программу, получив при этом денежную компенсацию.

    В Хабаровском крае уже в самом начале действия проекта льготного лекарственного обеспечения в 2007 году таких отказников было 28,8% от числа  всех льготников. В последующие годы количество тех, кто предпочел деньги, а не лекарства, только возросло.

     Монетизация лекарственной льготы нарушила главный принцип программы и существенно снизила её экономическую эффективность.

     К сожалению, доступность лекарств для пациентов, имеющих право на льготу, для многих из них,  так и не стала реальностью.

    Те, кто не имел право на льготное получение лекарственных препаратов, всегда вынуждены оплачивать их за свой счет.

     В предыдущем номере журнала я писал об этом.

     Учитывая, что многие лекарства довольно дороги, а применять их необходимо постоянно, значительное число людей просто не покупает необходимые для эффективного лечения препараты или делает это эпизодически. Такая практика отрицательно сказывается на течении болезни, приводя  зачастую к инвалидизации и ранней смерти человека.

     Эффективная медикаментозная профилактика обострений хронических заболеваний  и  успешная фармакотерапия болезней – это вопрос не только медицинский.

     Учитывая, что ухудшение медико-демографических показателей сказывается на социально-экономическом положении страны, то доступность и эффективность медицинской помощи,  вообще, и лекарственной,  в частности, является существенным элементом национальной безопасности.                               

     Руководство страны, понимая значимость данного вопроса, неоднократно пыталось его решить. Одним из возможных путей повышения доступности лекарств для всех граждан предлагалось введение системы лекарственного страхования, как бы аналога  существующей ныне системы обязательного медицинского страхования.

      В 2013 году министр здравоохранения РФ госпожа Скворцова В.И. даже подписала приказ с многообещающим названием “Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана её реализации”. В утвержденном документе по годам расписаны этапы внедрения лекарственного страхования в стране. Прошло уже более 6 лет с момента выхода приказа, но о лекарственном страховании никто уже не говорит. 

     В мае этого года в интервью газете “Известия” министр заявила уже о другом подходе к решению этого вопроса, по её словам, с 2023 года россияне начнут получать необходимые лекарства по новой схеме – по программе соплатежей.

     Позже она развила эту тему в своем интервью интернет порталу “ Будущее России. Национальные проекты”.

     По заявлению Вероники Игоревны: “…создание системы полного или частичного государственного возмещения позволит обеспечить бесплатными препаратами 100% россиян, имеющих право на льготные лекарства, а для остальных категорий граждан будет обеспечена дифференцированная система скидок”.

    Как это понимать?

    Все довольно просто. Если врач в поликлинике или фельдшер на ФАПе выписал пациенту рецепт, то в аптеке он  будет платить не за  всю стоимость лекарства.

    В зависимости от цены на препарат, диагноза и будет определяться сумма, которую вносит   гражданин, а остальное оплачивает государство.

    Так выглядит система соплатежей в принципе. Детальная схема будет отработана к моменту её введения  в практику.

     При новом подходе получить лекарственную льготу деньгами, как это практикуется сейчас при программе ОНЛС, уже, вероятно, не получится.

     На мой взгляд,  новая программа напрямую связана с необходимостью реализации Указа президента РФ “О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации до 2024 года”  и национальных проектов “Здравоохранение” и “Демография”. Ведь никаких других способов повысить продолжительность жизни россиян до заявленных в проектах цифр, к 2024 году до 78 лет, к 2030 до 80, кроме как обеспечить всем нуждающимся реальную доступность лекарств, не существует. Опыт многих стран, в которых граждане уже сегодня живут значительно дольше, чем мы в России, тому убедительное свидетельство.     

     Реализация такого подхода будет действительно прорывом в борьбе за социальную справедливость,  сохранение здоровья и долгую жизнь российских граждан.

     Будет ли он внедрен, думаю да. При всём моём скептическом отношении к разного рода инновациям, исходящим от федерального минздрава, в этом случае я надеюсь на его реальную реализацию. Как это будет выглядеть в конечном варианте, сейчас предсказать сложно. Ранее  я уже писал, что  многие планы по улучшению нашего здравоохранения, заканчивались не так, как задумывались. При этом вспоминается одно из выражений Виктора Степановича Черномырдина “Хотели как лучше, а получилось как всегда”.  Учитывая, что 2024 год не за горами и отчитываться по результат нацпроектов все-таки придется, шансы на воплощение в жизнь  предложенного проекта есть. Остаётся опасность того, что не все смогут воспользоваться этой программой. Дело в том, что внедрение новой системы требует выполнения ряда обязательных условий. Среди них базовым является создание в стране единого цифрового контура здравоохранения. Это, кстати, прописано в федеральном проекте “Цифровое здравоохранение”. То есть, в стране должны быть интегрированы в единую сеть информационные системы медицинских организаций, региональных минздравов и аптечных структур.

     Как сказала министр здравоохранения В.И.Скворцова в своём интервью : ”Нам дано два года на то, чтобы мы просчитали и представили единую цифровую систему амбулаторного  лекарственного обеспечения. Мы рассчитываем, что уже в 2022 году она может быть запущена. Для этого требуется полная цифровизация региональных медицинских и фармацевтических организаций, что будет обеспечено, согласно дорожной карте, к концу 2024 года.

     Система будет фиксировать всё лекарственное обеспечение и связывать в единую цифровую сеть не только все региональные сегменты, но и все организации, аптеки и склады”.

     Так вот, наличие единого информационного контура и является базовым условием работы системы соплатежей. Те, кто живет в районах края и являются участниками льготной системы получения лекарств знают о цифровизации медицинских и фармацевтических организаций не понаслышке. Именно из-за её отсутствия они не могут воспользоваться своим правом на получение лекарств по их законной льготе. А ведь программа ДЛО-ОНЛС введена с 2005 года. Может кто-то в нашем  крае из власть предержащих, депутатов борется с этим беспределом, увы… Не прозвучала эта тема и в ходе предвыборной компании в этом году. А жаль…

    Думаю, что такую ситуацию вполне можно объяснить  отсутствием у многих бывших и новых депутатов знаний реального положения дел с доступностью лекарств, а также нежеланием затрагивать серьёзные, глобальные проблемы нашего общества.

     Представители исполнительной власти на разных этажах управленческой пирамиды тоже не заинтересованы в обсуждении данного пункта общественной повестки, так как не представляют путей его решения  и ждут указаний свыше. Часть чиновничьего аппарата лично причастна к появлению и обострению проблемы  доступности лекарств, точнее  их недоступности, и делает всё для того, чтобы её обсуждение проходило без огласки и контроля со стороны гражданского общества.

     Имеющийся в стране опыт широкого общественного обсуждения  острейших вопросов  медицинской и лекарственной помощи в стране показывает, что оно может привести к их решению. Примером тому служат принятые в этом году поправки в ряд федеральных законов, позволившие начать серьёзную перестройку оказания паллиативной медицинской помощи. Это касается принципов её оказания и возможностей применения наркотических препаратов для снятия болевого синдрома.

     Конечно, те, кто знают предисторию этого вопроса, могут сказать, что в принятии соответствующего закона главная роль заслуга принадлежит  президенту страны.

     Действительно в конце 2018 года Владимир Владимирович Путин посетил детский хоспис в Санкт-Петербурге, встретился с основателем фонда помощи хосписам “Вера” Нютой Федермессер, дал поручение заместителю администрации президента Сергею Кириенко и вице-премьеру Татьяне Голиковой посетить один из региональных  хосписов.  В своём обращении к Федеральному Собранию 20 февраля  попросил депутатов и сенаторов по поводу закона о паллиативной помощи: ”как можно быстрее завершить работу над законопроектом”. Уже  21 февраля Государственная Дума приняла закон, который  27 февраля был поддержан Советом Федерации. А 6 марта президент подписал этот закон, который называется: ”О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи”.

     Но начало этому законотворческому процессу было положено широким обсуждением проблемы оказания реальной помощи той категории наших граждан, у которых нет надежды на выздоровление. Как помочь им достойно прожить оставшуюся часть жизни, как не дать страдать от боли и унижений – обсуждение этого началось не представителями власти, а неравнодушными людьми. Широкое  звучание эта тема получила и на площадке ОНФ.

     В Хабаровском крае приказ регионального минздрава о создании службы паллиативной медицинской помощи тоже появился за неделю до обсуждения этой темы на заседании краевой Общественной  Палаты ещё её первого  состава.

     Так что влияние общественного мнения на принятие решений властью не надо недооценивать. Оно существует, но, конечно, не в той мере, как хотелось бы гражданам.

     В ходе прямой линии с президентом, которая состоялась в этом году 20 июня, Владимиру Владимировичу вновь были заданы вопросы о недоступности жизненно необходимых лекарств.

     По этому поводу свои пояснения дали министр здравоохранения РФ госпожа Скворцова и вице-премьер, курирующий медицину, госпожа Голикова. По их мнению, это проблемы не федерального центра, всё происходит на уровне субъектов. Но, вероятно, такое объяснение не устроило Путина, и вопрос не был закрыт.

     По итогам шестого медиафорума независимых региональных и местных СМИ “Правда и справедливость”, проведенного Общероссийским общественным движением “Народный фронт” “За Россию”, в котором принял участие президент, он подписал ряд поручений. Среди этих поручений есть и такое: ”разработать механизм взаимодействия с субъектами РФ и ОНФ при определении целей и направлений использования субсидий, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на закупку  медицинского оборудования для использования на дому, и лекарственных средств, включающих обезболивающие лекарственные средства.  Срок – до 1 сентября”.

     Это связано с обнаружением экспертами ОНФ того, что  в ряде регионов каждая четвертая процедура закупки лекарств была объявлена несостоявшейся из-за отсутствия заявок. Эти выводы они сделали на основе анализа данных Федерального казначейства о государственных закупках лекарственных средств. Источники информации, как видно из ссылок, вполне авторитетные и не ангажированные.

     По мнению специалистов, наиболее тяжелая ситуация сложилась в Белгородской области и Хакасии, где  не состоялось 29% объявленных закупок, в Хабаровском крае – 27% , Красноярском крае и Рязанской области – по 25%.

     ОНФ обратился в Федеральную антимонопольную службу, минздрав РФ с просьбой принять срочные меры по недопущению подобных ситуаций.

     Инициаторами обсуждения возникших проблем выступили не региональные минздравы, которые  по логике должны бы были бить в набат, а общественная структура.

      К сожалению, для жителей Хабаровского края, наш регион тоже оказался в этом печальном списке рекордсменов. И среди членов Союза госбезопасности по Дальневосточному региону тоже есть те, кто пострадал от данной ситуации.

     Знают ли жители края  об этих трудностях? Если они их не коснулись, то, как правило, нет. Официальная информация о делах в краевом здравоохранении обычно основана на позитиве. Но даже в тех случаях, когда озвучены имеющиеся проблемы, их  дальнейшего обсуждения чаще всего нет. Ничего особо не изменилось и после смены губернатора в нашем крае. Достаточно вспомнить вопросы, касающиеся заработной платы медицинских работников, которые были заданы губернатору на встрече в Комсомольске-на-Амуре, планов по строительству центра протонной терапии и другие, которые прозвучали во время его поездок в районы. Зато есть обещания построить, закупить, обеспечить…  Такое мы уже много раз слышали и от предыдущих краевых руководителей. Правда, тему лекарственного обеспечения практически и раньше никто, никогда глубоко не обсуждал.

      Исключение составила дискуссия по обеспечению лекарствами для обезболивания, которая состоялась на круглом столе, организованном региональным штабом ОНФ.

      Недоступность медицинской помощи в любом ее варианте, это не абстрактные рассуждения, это судьба и жизнь вполне конкретных людей. Лекарственная помощь является составной частью медицины, во многом определяющей успех лечения и сохранения жизни конкретного человека.

      Именно поэтому вопросы здравоохранения должны быть постоянно в повестке дня гражданского общества, законодательной и исполнительной властей.

       К глубокому сожалению, это до сих пор не стало правилом нашей жизни в стране и в Хабаровском крае тоже.

      Но надо надеяться на лучшее и прилагать максимум усилий для реализации очевидных требований по повышению открытости системы здравоохранения для общественного контроля, созданию реально работающих механизмов влияния на процессы принятия общественно значимых решений в этой области нашей жизни.

      Что еще планирует сделать российская власть для изменения ситуации в здравоохранении, нуждается в дальнейшем освещении в средствах массовой информации.

      О необходимости продолжить работу в этом направлении говорил и президент Путин на встрече с вице-премьером Голиковой, которая состоялась 25 июля, то есть совсем недавно: “Все-таки меня беспокоит именно первичное звено здравоохранения.

     Смотрите, мы с Вами в 2005-2007 годах провели серьёзную реконструкцию, если можно так сказать в здравоохранении. Потом тоже самое  повторили в 2010, 2011, 2012 годах.

     Прежде  всего меня беспокоит, что у нас происходит какой-то разрыв между усилиями, предпринимаемыми из федерального центра, хорошим, позитивным эффектом, и тем, что происходит после этого, разрыв между различными уровнями управления.

     …Это всё куда-то потом съезжает.

     Смотрите, что у нас было в 2005-2007 годах: мы тогда занимались не только реконструкцией и капитальными ремонтами, и оборудованием,  но мы на заработную плату медицинских работников обратили внимание. И тогда доплачивали врачам, специалистам в первичном звене плюс 10 тысяч, среднему медперсоналу, медсёстрам плюс 5 тысяч. Где теперь эти зарплаты?  Где эти деньги в этой первичке?

     Вторая проблема, что законодательно у нас прописаны, но не исполняются на практике принятые решения ”. 

     Президент страны признаёт, что на местах не выполняются решения, принятые на самом верху властной пирамиды.

      Путина удивляет то, что все проводимые с 2005 года реформы не привели к ожидаемым результатам.

      Но для простых граждан страны это не открытие, а повседневная жизнь.

      Что с этим делать?

      Надо обсуждать…

Сулейманов Салават Шейхович – доктор медицинских наук, профессор, академик Российской Академии естественных наук